Анкета пациента #ПРОПРИКУС
Добрый день, информация - ключ к успеху в лечении. Чем больше доктор знает о вашем состоянии, тем лучше сможет спрогнозировать результат. Возможно, странно звучит вопрос о наличии заболеваний щитовидной железы, меж тем это важно при хирургическом лечении, например удалении 8, потому что хирург будет знать заранее о возможных реакциях и умело подберет анестезию.
Пожалуйста, постарайтесь максимально заполнить все поля.
Ваше Имя
Ваш телефон
Ваш e-mail
У вас есть аллергия?
Укажите какая и на что именно, если есть и укажите какие лекарства принимаете для лечения
Группа крови
Резус фактор
Если страдаете одним из ниже перечисленных заболеваний, отметьте их
Выберите одно или несколько, если это необходимо
Если страдаете одним из ниже перечисленных заболеваний, отметьте их
Выберите одно или несколько, если это необходимо
Если страдаете одним из ниже перечисленных заболеваний, отметьте их
Выберите одно или несколько, если это необходимо
Выберите ваш тип давления
К норме относится давление 120/80
Отметьте, если у вас случается что-то из ниже перечисленного:
Укажите, если вы беременны
Если вы курите, расскажите нам
Курение приводит к изменению цвета эмали, отложению камней, заболеваниям десен, нам важно знать о ваших вредных привычках, чтобы верно планировать лечение
Вы употребляете наркотики?
Наркотические вещества могут плохо взаимодействовать с препаратами, это опасно, лучше знать заранее, мы гарантируем конфиденциальность
Расскажите о вашем прошлом опыте?
Указывайте только серьезные операции, которые проводились под общим наркозом или привели к изменению в мышечной или костной структуре (пластика лица)
Когда вы в последний раз были у стоматолога?
Когда вы в последний раз делали рентген?
Когда вы в последний раз лечились у стоматолога и что конкретно лечили?
Когда вы последний раз делали профгигиену?
Как часто вы проходите профосмотр и посещаете стоматолога?
Как вы оцениваете состояние своих зубов
Вы боитесь стоматолога?
Мы сможем помочь вам расслабиться и сделаем встречу комфортной
У вас есть негативный опыт предыдущего лечения?
Если есть, немного опишите его
У вас случались осложнения после стоматологического лечения?
Были ли у вас негативные последствия после местной анастезии?
Если были, коротко опишите какие именно
Проводилось ли когда-то ортодонтическое лечение и какое?
Вы когда-нибудь лечились у пародонтолога?
Пародонтолог занимается лечением десен
Удаляли ли вы зубы и какие?
Ниже напишите какие зубы удалены
Бывают ли у вас язвы в полости рта, герпес или другие воспаления?
Вторая часть Анкеты поможет нам понять, какой план лечения составить с точки зрения эстетики и ваших личных предпочтений. Просим не пропускать вопросы, потому что это даст возможность лучше подготовиться к консультации. Спасибо!
Что именно вы хотите получить в конце лечения?
Каждый хочет разного, кто-то здоровый сустав, кто-то, чтобы прошли мигрени, кто-то иметь идеально ровные зубы и белоснежную улыбку, в конце лечения поставив виниры.
Чувствуете ли вы дискомфорт и стеснение от того, как выглядят ваши зубы?
Наши пациенты часто жалуются, что с юношества стеснялись улыбаться, теперь это позади)
Были ли у вас разочарования от эстетической медицины?
Вопрос о том, что вы ожидали от процедуры WOW эффекта, например, отбеливания или реставрации, но его не случилось
Вы хотите идеальную улыбку в американском стиле или свои здоровые зубы и правильный прикус?
Если в процессе диагностики выяснится, что необходима установка виниров / имплантов / коронок, готовы ли вы начать ортодонтическое лечение в первую очередь или хотите сразу установить виниры и прочее?
Далее будут вопросы, касательно ВЧНС (височно - нижнечелюстного сустава). Уникальность нашего подхода в том, что мы лечим не просто эстетику, но и делаем глубокую диагностику для лечения.
Есть ли у Вас проблемы с челюстным суставом?
Есть ли у вас проблемы с дикцией?
Отмечаете ли Вы, что стараетесь найти наиболее комфортное положение челюстей при смыкании зубов?
Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали короче, тоньше или произошло истирание зубов?
Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари или другую твердую или сухую пищу?
Стискиваете ли Вы зубы или скрипите зубами днем или ночью?
Доводите ли Вы зубы до болезненного состоянии при стискивании?
Страдаете ли Вы головной болью, мигренью?
Есть ли у Вас такие привычки как, например, грызть ногти, разгрызать лед, держать зубами предметы?
Есть ли у Вас проблемы с осанкой?
Есть ли у Вас проблемы со сном? Сон беспокойный?
Просыпаетесь ли Вы не отдохнувшим, с головной болью, с ощущением жевательных мышц и зубов?
Чувствуете ли Вы или замечаете какие-либо полости или углубления на жевательной поверхности зубов?
Есть ли у Вас чувствительность зубов на горячее, холодное, сладкое или при накусывании/жевании?
Имеется ли у Вас болезненность мышц в области:
Бывают ли у вас проблемы с деснами?
Что вас беспокоит больше всего в прикусе?
Почему вы обратились к нам?
Правила лечения
Подтверждение достоверности предоставленных данных
Подробнее о нас и клинике
Вы можете посмотреть отзывы о нашей клинике, работы, наши до / после и многое другое на нашем официальном сайте