Анкета #ПРОПРИКУС

Ваше Имя и Фамилия

Ваш телефон

Ваш e-mail

У вас есть аллергия?

Укажите какая и на что именно, если есть и укажите какие лекарства принимаете для лечения

Увлекаетесь ли вы активными видами спорта?

Укажите, если вы беременны

Я беременна

Я не беременна

Я родила, но кормлю грудью

Я вообще мужчина)

Если вы курите, расскажите нам

Курение приводит к изменению цвета эмали, отложению камней, заболеваниям десен, нам важно знать о ваших вредных привычках, чтобы верно планировать лечение

Я курю

Я не курю

Я курю только кальян

Когда вы в последний раз были у стоматолога?

Когда вы в последний раз лечились у стоматолога и что конкретно лечили?

Когда вы последний раз делали профгигиену?

В последние 3 месяца

Более полугода назад

Год назад

Не делал никогда

Как часто вы проходите профосмотр и посещаете стоматолога?

раз в 3 месяца стабильно

раз в полгода

не чаще раза в год

раз в год

раз в 2 года

Когда вы в последний раз делали рентген?

Как вы оцениваете состояние своих зубов

Отличное (все здоровые, без отложений и налета, кариозных процессов)

Хорошее (ничего не болит, но профгигиену сделать стоит)

Удовлетворительно (коронки ставить не пора, но лечение необходимо)

Плохое (исправьте это немедленно)

Вы боитесь стоматолога?

Мы сможем помочь вам расслабиться и сделаем встречу комфортной

Да

Нет

У вас есть негативный опыт предыдущего лечения?

Если есть, немного опишите его

Да

Нет

У вас случались осложнения после стоматологического лечения?

Да

Нет

Были ли у вас негативные последствия после местной анастезии?

Если были, коротко опишите какие именно

Да

Нет

Проводилось ли когда-то ортодонтическое лечение и какое?

В детстве носил(а) пластины
Ранее носил(а) брекеты
Пробовал(а) капы в другой клинике
Проводилась операция
Нет такого лечения не было

Вы когда-нибудь лечились у пародонтолога?

Пародонтолог занимается лечением десен

Да

Нет

Удаляли ли вы зубы и какие?

Ниже напишите какие зубы удалены

Да

Нет

Бывают ли у вас язвы в полости рта, герпес или другие воспаления?

Да

Нет

Вторая часть Анкеты поможет нам понять, какой план лечения составить с точки зрения эстетики и ваших личных предпочтений. Просим не пропускать вопросы, потому что это даст возможность лучше подготовиться к консультации. Спасибо!

Что именно вы хотите получить в конце лечения?

Каждый хочет разного, кто-то здоровый сустав, кто-то, чтобы прошли мигрени, кто-то иметь идеально ровные зубы и белоснежную улыбку, в конце лечения поставив виниры.

Чувствуете ли вы дискомфорт и стеснение от того, как выглядят ваши зубы?

Наши пациенты часто жалуются, что с юношества стеснялись улыбаться, теперь это позади)

Были ли у вас разочарования от эстетической медицины?

Вопрос о том, что вы ожидали от процедуры WOW эффекта, например, отбеливания или реставрации, но его не случилось

Вы хотите идеальную улыбку в американском стиле или свои здоровые зубы и правильный прикус?

Если в процессе диагностики выяснится, что необходима установка виниров / имплантов / коронок, готовы ли вы начать ортодонтическое лечение в первую очередь или хотите сразу установить виниры и прочее?

Далее будут вопросы, касательно ВЧНС (височно - нижнечелюстного сустава). Уникальность нашего подхода в том, что мы лечим не просто эстетику, но и делаем глубокую диагностику для лечения.

Есть ли у Вас проблемы с челюстным суставом?

Да, у меня бывают боли в челюсти
У меня бывают шумы
Я не могу полностью раскрыть рот
Я чувствую щелчки
У меня ноет нижняя челюсть
Нет, все в порядке

Есть ли у вас проблемы с дикцией?

Да

Нет

Отмечаете ли Вы, что стараетесь найти наиболее комфортное положение челюстей при смыкании зубов?

Да

Нет

Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали короче, тоньше или произошло истирание зубов?

Да

Нет

Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари или другую твердую или сухую пищу?

Да

Нет

Стискиваете ли Вы зубы или скрипите зубами днем или ночью?

Да

Нет

Доводите ли Вы зубы до болезненного состоянии при стискивании?

Да

Нет

Страдаете ли Вы головной болью, мигренью?

Да

Нет

Есть ли у Вас такие привычки как, например, грызть ногти, разгрызать лед, держать зубами предметы?

Да

Нет

Есть ли у Вас проблемы с осанкой?

Да

Нет

Есть ли у Вас проблемы со сном? Сон беспокойный?

Да

Нет

Просыпаетесь ли Вы не отдохнувшим, с головной болью, с ощущением жевательных мышц и зубов?

Да

Нет

Чувствуете ли Вы или замечаете какие-либо полости или углубления на жевательной поверхности зубов?

Да

Нет

Есть ли у Вас чувствительность зубов на горячее, холодное, сладкое или при накусывании/жевании?

Да

Нет

Имеется ли у Вас болезненность мышц в области:

Шеи
Головы
Плеч
Нет, не бывает

Бывают ли у вас проблемы с деснами?

Кровоточивость
Чувствительность
Неприятный вкус и запах во рту даже после чистки
Десны опущены немного, корни кое-где обнажены
Нет, мои десны меня не беспокоят

Что вас беспокоит больше всего в прикусе?

Почему вы обратились к нам?

Правила лечения

Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога должен(на) сообщить врачу об этом.

Подтверждение достоверности предоставленных данных

Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты