Как заполнить заявление на возврат НДФЛ
Кому
(верхний угол слева)

Генеральному директору

ООО “Доктор Лора”

Тетереву К.И.

от пациента _-_______________

_______________________________

Паспорт серия ____ №8______

выдан: _______________________

Дата выдачи_________________

код подразделения_________

ИНН__________________________

Текст заявления
Прошу Вас выдать мне Справку об оплате медицинских услуг ООО “Доктор Лора” (или ООО "Альфа Клиник"), оказанные мне, супруге (у), сыну (дочери), матери (отцу)_____________________________________________________________________________________
для предоставления в налоговые органы РФ за период____________________________________________________________________________________

Даты и подпись

дата

________________/ ________________

подпись / расшифровка